Здоровый образ жизни

Статья по теме:

Алгоритм провитального терапевтического интервью при сборе суицидального анамнеза в наркологической практике

Д.И. Шустов, А.В. Меринов, А.Д. Шустов, Т.В. Клименко, ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, г. Рязань, Россия, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П.Сербского» Минздрава России, г. Москва, Россия

Сбор суицидологического анамнеза в наркологии продолжает оставаться вопросом, нуждающимся в дальнейшей разработке. Прежде всего, это связано с формализацией самого процесса и получением нерелевантной информации. Большинство созданных тестов и опросников направлены, в лучшем случае, на констатацию наличия или отсутствия тех или иных, значимых для суицидологической практики паттернов и предикторов. Однако в нашей работе мы не встретили указаний на существование моделей интервью, носящих как диагностический характер, так и представляющих непосредственную возможность врачу-интервьюеру осуществлять базовое психотерапевтическое воздействие. Что, безусловно, важно не только для суицидологической практики, но и способно улучшить комплаентность взаимодействий в плоскости врач-пациент с формированием качественного терапевтического запроса в отношении лечения основного заболевания.

Методика. Краткий вариант полуструктурированного провитального терапевтического интервью заключается в последовательном обсуждении ответов пациента на 17 вопросов. Данный ряд вопросов отражает наиболее существенные для диагностики аутоагрессивного поведения факторы, поэтому было принято решение использовать этот ряд вопросов в качестве терапевтического инструмента.

Результаты и их обсуждение. Со времени первой публикации провитального терапевтического интервью в 2000 году оно было успешно использовано для решения поставленных исследовательских и терапевтических задач в целом ряде научных проектов, кандидатских и докторских диссертациях, где с успехом продемонстрировало свою эффективность и удобство использования. Предлагаемый сокращённый вариант также нашёл широкое применение в наркологической суицидолологии, благодаря своей компактности и лёгкости использовании в практической работе. Отдельно стоит отметить терапевтическую направленность предлагаемого алгоритма, что, по сути, является его существенным и неоспоримым конкурентным преимуществом. Кроме того, предлагаемый подход позволяет осуществить деконфузию врача в отношении затрагиваемой тематики и избежать формализации сбора соответствующей части анамнеза, что существенно повышает вероятность обнаружения интересующей нас информации (которая, с большой вероятностью, была бы скрыта от интервьюера). Значение наличия объективной информации в контексте вторичной превентивной работы сложно переоценить.

Заключение. Представляется целесообразным рекомендовать предлагаемый алгоритм провитального терапевтического интервью для широкого использования в работе врачей психиатров-наркологов, а также - сотрудников кризисных отделений.

Ключевые слова: суицидологический анамнез, суицид, суицидальное поведение, наркология

Выяснение суицидологического анамнеза в наркологии до настоящего времени является неким краеугольным камнем клинического интервью. Вопросы, касающиеся выяснения актуального аутоагрессивного статуса пациента, для многих врачей, к сожалению, нередко остаются чем-то стыдным и неловким. Формальность их «подачи» даёт вполне ожидаемые, неинформативные ответы [1, 2]. Разумеется, в связи с этим, ранее предпринимались неоднократные попытки создания структурированных интервью и опросников, способных облегчить процедуру сбора интересующих нас сведений. Одной из таких попыток был предложенное нами полуструктурированное терапевтическое интервью для выявления аутоагрессивных паттернов в прошлом и настоящем [3-5].

Со времени первой публикации провитального терапевтического интервью в 2000 году [2] оно было успешно использовано для решения поставленных исследовательских задач в нескольких кандидатских и докторских диссертациях [6-12]. Процесс интервьюирования зависимых лиц предполагает ряд известных трудностей получения релевантной информации, которые связаны с проблемами контакта, доверия, процессами аддиктивного отрицания и игнорирования значимой информации, семантической несостоятельностью опрашиваемых в условиях аддиктивного расщепления личности [13, 14] и «алкогольной миопии» [15].

Например, четверть от всех опрошенных зависимых суицидентов вытесняли («забывали») и не сообщали о реальной совершённой ими ранее суицидальной попытке, факт которой подтверждали параллельно опрошенные жёны [10]. Вместе с тем, было отмечено, что качество опроса и диагностики непростых вопросов, касающихся аутоагрессивного поведения и вопросов отношения к смерти, повышалось, если между опрашиваемым и интервьюером существовали терапевтические отношения [4]. Мы также заметили, что интервью имеет терапевтический эффект, в том смысле, что ответы на столь существенные, порой экзистенциальные вопросы, способствовали осознаванию (ин-сайту) аутоагрессивного контекста значимых для пациента привычных стилей поведения и стилей мышления так, что разработанные на этой основе методики про- витальной психотерапии, адресованной к особенностям аддиктивной личности, существенно улучшали эффективность и противоалкогольной терапии [3, 4, 16, 17, 18].

Вместе с тем, оригинальное интервью в её полной версии требует большого количества времени и не укладывается в рамки одной терапевтической сессии (45-50 мин.), что предполагает стационарный вариант его использования и существенно затрудняет использование интервью в амбулаторной практике. Одним из авторов настоящей статьи (Меринов А.В.) в ходе исследования вопросов интервью, имеющих наибольшую факторную нагрузку по отношению к факту наличия суицидальной попытки в анамнезе, было предложено использование ограниченного числа вопросов (14 или 17) для быстрого количественного анализа суицидальной опасности зависимых лиц [5, 10]. Поскольку данный ряд вопросов отражал наиболее существенные для диагностики аутоагрессивного поведения факторы, было принято решение использовать этот ряд вопросов в качестве терапевтического инструмента.

В настоящей статье мы приводим терапевтический алгоритм применения провитального интервью, длительность которого в среднем не превышало 45 минут в рамках мотивирующей для прохождения длительных терапевтических программ беседы врача-нарколога и пациента.

Следует отметить, что при выявлении риска возможного суицида в ближайшем будущем, признаков посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), большой депрессии и ряда других состояний провитальное интервью может продолжаться вплоть до того момента, когда по словам Эдвина Шнейдмана (2001), врачу удастся приоткрыть штору в тёмную комнату пресуицидальной психики и впустить немного света [19].

Методика опроса.

Краткий вариант полуструктурированного провитального терапевтического интервью состоит в последовательном обсуждении ответов пациента на 17 вопросов:

Наблюдались ли Вы у психиатра?

Пытались ли Вы покончить жизнь самоубийством?

Думали ли Вы покончить жизнь самоубийством?

Имели ли Вы тесный опыт общения с будущим самоубийцей? Были ли в Вашей семье трагические смерти родственников (самоубийства, убийства, несчастные случаи и др.)?

Для Вас характерно долго переживать вину?

Свойственно ли Вам навязчивое чувство стыда?

Испытывали ли Вы острое чувство одиночества? Были ли в течение последнего года особенно значимые для Вас потери?

Бывают ли у Вас беспричинные эпизоды депрессии?

Бывают ли у Вас эпизоды безысходности / беспомощности?

Склонны ли Вы к периодическим моментам переедания или отказам от пищи?

Подвергались ли Вы серьёзному физическому насилию?

Наносили ли Вы себе физические повреждения?

У Вас бывают эпизоды, когда Вы не видите в жизни никакого смысла?

Вас часто мучают угрызения совести?

Были ли у Вас черепно-мозговые травмы с потерей сознания?

Имеете ли Вы опасные для жизни хобби или привычки?

Склонны ли Вы к неоправданному риску?

Существование 17 вопросов не означает, что пациент на каждый из них ответит утвердительно. Основные цели интервью - выявить и начать проработку опасных суицидальных или аутоагрессивных тенденций, помочь осознаванию аутоагрессивной направленности аддиктивного поведения, то есть, помочь осознаванию наличия смертельно опасного сценария жизни [20].

Дополнительные терапевтические цели интервью могут быть самыми разнообразными, например, мотивирующими к прохождению долгосрочной терапии в условиях стационара, реабилитационного центра или терапевтического сообщества.

Алгоритм работы с интервью и его обсуждение .

Наблюдались ли Вы у психиатра?

Если ответ «нет», переходите ко второму вопросу. Если ответ «да», выясните по поводу чего было обращение, связано ли оно с употреблением психоактивных веществ (ПАВ) или суицидальной попыткой. Необходимо оценить психический статус пациента и его когнитивные способности, чтобы эффективно продолжать интервью.

Пытались ли Вы покончить жизнь самоубийством?

Если ответ «нет», переходите к третьему вопросу.

Если ответ «да», выясните давность попытки и, если попытка была недавней - необходимо оценить существующий на данный момент риск и принять решение, например, о неотложной (в том числе, недобровольной) госпитализации, особенно, если на вопрос: «Думаете ли Вы повторить попытку?», пациент отвечает: «Да», и/или имеет план («Есть ли у Вас план, каким образом Вы собираетесь покончить с жизнью?») совершения новой попытки.

Если попытка или попытки были в анамнезе, необходимо выяснить их число, обстоятельства принятия суицидального решения в каждом случае, способ и что явилось непосредственной причиной суицида - «последней каплей», оценить связь с употреблением ПАВ. Необходимо выяснить - кто оказал помощь и где. Если пациент сам предпринял меры к сохранению жизни - дать позитивное подкрепление, например, похвалить, за эти действия, подчеркнуть провитальные факторы, которые повлияли на это позитивное решение пациента.

Если на вопрос: «Думаете ли Вы повторить попытку?», пациент отвечает: «Нет», необходимо поддержать это решение, сказав, например, что это умное и ответственное решение. Необходимо пригласить пациента заключить «антисуицидальный контракт» в письменной форме [18, 21] или устной, получив обещание пациента не совершать суицидальной попытки, сделанное из Нормативного Я - нормативной части личности [13] или Взрослого Эго-состояния [22]. Пригласите пациента составить «план безопасности» - записанного пациентом алгоритма быстрых действий на случай актуализации суицидального побуждения; план должен храниться в доступном пациенту и видном месте, например, на подоконнике [21].

Думали ли Вы покончить жизнь самоубийством?

Если ответ «нет», переходите к четвертому вопросу. Если ответ «да», необходимо выяснить актуальность этих мыслей на сегодняшний день, в том числе, спросив о наличие или отсутствии реального плана суицидальных действий. Если такой план есть, необходимо оценить суицидальный риск и возможности пациента самостоятельно совладать с кризисом, а также поддерживающие провитальные возможности его окружения. Если риск высокий, а возможности пациента и его окружения недостаточные, необходимо принять решение о госпитализации (см. пункт 2), или обратиться за помощью к родственникам (сопровождающим) корректно, возможно с разрешения пациента, поставив их в известность о существующей опасности для пациента, или пригласить пациента принять помощь третьих лиц, например, представителей терапевтического сообщества.

Если пациент говорит об отсутствии в настоящий

момент актуальных суицидальных мыслей, необходимо подтвердить свою удовлетворённость их отсутствием («Это хорошо, что сейчас Вы свободны от мыслей о суициде!»), а также спросить разрешения поговорить о ситуациях и причинах, которые способствуют появлению такого рода мыслей. Отдельно обсудить связь этих мыслей с приёмом алкоголя и ПАВ. Необходимо также обсудить какие объективные или субъективные факторы способствуют выживанию, останавливают поток суицидальных мыслей и, тем более, действий. Нужно подчеркнуть значимость этих факторов, например: «Я согласен, что Ваша помощь и поддержка нужна Вашим детям!», а также дать позитивные стимулы личности пациента за поддержание провитального поведения, несмотря на факты интоксикации. Пригласите пациента заключить антисуицидальный контракт и составить «план безопасности».

Имели ли Вы тесный опыт общения с будущим самоубийцей? Были ли в Вашей семье трагические смерти родственников (самоубийства, убийства, несчастные случаи и др.)?

Если ответ «нет», переходите к пятому вопросу. Если ответ «да», то попросите пациента рассказать об этих случаях, время от времени поощряя его рассказ, поскольку возможно он впервые рассказывает об этом заинтересованному слушателю. Подчеркните связь трагических событий с употреблением алкоголя и ПАВ (если она есть), обозначьте своё сочувствие пациенту. Уточните возраст трагически погибших родственников и соотнесите этот возраст с настоящим возрастом пациента. При работе с четвёртым вопросом врач способен отметить часто встречающиеся трагические модели жизни в семье пациента [23] или «сценарии жизни» в виде неосознаваемого жизненного плана, употребляя язык трансакционного анализа [20, 24, 25]. Становится особенно наглядным изображение этой трагической передачи, если использовать метод генограмм [26, 27], который, однако, требует временных затрат.

Если вы диагностируете «синдром годовщины» [28] или «страх срочной смерти» [4, 21] необходимо оценить суицидальный риск (см. выше) и/или пригласить пациента к краткосрочной психотерапии этих состояний [18] сразу же в момент интервью или позже.

Следует отметить, что воспоминание о трагически погибших родственниках и связь их судеб с собственной судьбой (включение их в автобиографический нарратив) в контексте сценария жизни, способствует осознаванию сценария и его изменению [29]. Всегда нужно учитывать терапевтический контекст такого рода беседы, приглашая пациента изменить свой сценарий, прекратив употребление алкоголя и ПАВ.

Оцените вклад патологического или нормального траура в состояние пациента и поощрите его, если необходимо, к психотерапии утраты.

Для Вас характерно долго переживать вину?

Если ответ «нет», переходите к шестому вопросу.

Если ответ «да», то попросите пациента раскрыть это чувство и связанные с ним события. Если вина носит иррациональный характер [30], то нормализуйте её, сказав, например: «Я не думаю, что Вы виноваты в случившемся. Каждый человек делает свой выбор».

Оцените, не являются ли идеи самообвинения частью депрессивного синдрома. Если «да», оцените суицидальный риск и примите решение относительно возможной фармакотерапии.

Продемонстрируйте пациенту свою готовность прощать и поощрите процесс самопрощения. Помните, что процесс прощения или самопрощения имеет стадийность и требует нескольких психотерапевтических сессий [31].

Свойственно ли Вам навязчивое чувство стыда?

Если ответ «нет», переходите к седьмому вопросу.

Если ответ «да», необходимо понимать, что чувство стыда связано с тщательно скрываемыми, «стыдными» событиями в жизни пациента. Не следует ожидать быстрого самораскрытия на этом этапе. Если же пациент намерен говорить об этих событиях, то следует эмпатически (безоценочно) его выслушать и, по возможности, нормализовать стыд, сказав, например: «Я понимаю, что в той ситуации Вы не могли действовать по-иному» или «У Вас не было ресурсов сопротивляться, Вы были ещё маленькой (им)». С учётом ответов на предыдущие вопросы, подумайте о связи стыда с суицидальными идеациями и оцените суицидальный риск. Пригласите пациента на индивидуальную сессию, чтобы терапевтически работать со стыдом [30]. Помните, что стыд или вина могут свидетельствовать о наличие ПТСР.

Испытывали ли Вы острое чувство одиночества? Были ли в течение последнего года особенно значимые для Вас потери?

Если ответ «нет», переходите к восьмому вопросу. Если пациент отвечает «да», то следует задать уточняющий вопрос: «Это чувство сопровождает Вас всю жизнь или Вы столкнулись с ним в недавнем прошлом?» Если пациент отвечает, что «всю жизнь». То такое чувство одиночества часто связано с ощущением человеческой ненужности пациента, которое сформировалось в детстве. Чтобы уточнить это, вы можете задать вопрос: «Как Вы считаете, Вы были нужны своим родителям?» Большинство пациентов, как показывает наш опыт работы, знает ответ на этот вопрос и с готовностью делится своей историей. Если пациент не считает себя нужным, пожалуйста, выслушайте его историю, воздержавшись, по возможности, от критики родителей, учитывая феномен «семейной лояльности»

(состояние Я маленького ребенка внутри пациента будет бунтовать и сопротивляться прямой и грубой критики родителей как людей, которые дали ему жизнь и позволили ему выжить). В психотерапии ощущение ненужности родителям подразумевает и наличие у пациента раннего решения «Не живи», которое может лежать в основе суицидального поведения [32, 33] и нуждается в терапии перерешением [34]. Спросите о связи чувства одиночества и ощущения ненужности родителям с алкоголизацией. Поощрите пациента к дальнейшей глубокой психотерапевтической работе по перерешению его раннего решения «Не живи».

Если пациент отвечает, что «недавно». Попросите пациента рассказать историю его недавней потери, используя раскрывающие (подразумевающие развернутый ответ) вопросы, например: «Как много значил для Вас этот человек? Как Вы видите зависимость между Вашей потерей и учащением выпивок?» Пригласите пациента поразмышлять (пофантазировать) о том, что мог бы сказать утраченный человек пациенту прямо сейчас. Оцените необходимость дополнительных сессий для работы с потерей и чувствами боли и одиночества.

Бывают ли у Вас беспричинные эпизоды депрессии?

Данный вопрос необходим для диагностики коморбидного биполярного / реккурентного аффективного расстройств, наличие которых повышает суицидальный риск, в том числе, в суицидологической практике в наркологии. Соответствующий риск нужно оценить с учётом ответов на предыдущие вопросы.

Бывают ли у Вас эпизоды безысходности / беспомощности?

Если ответ «нет», переходите к десятому вопросу. Если «да», то попросите пациента описать, что чувствует и что думает пациент в эти моменты, как он совладает с ними? Поощрите его позитивное провитальное поведение, подчеркнув, что многие острые состояния в нашей психики преходящи и необходимо учиться их пережидать. При ощущении хронических чувств безысходности / беспомощности, которые вы можете диагностировать «прямо сейчас» оцените суицидальный риск и примите решение (см. выше).

Склонны ли Вы к периодическим моментам переедания или отказам от пищи?

Ответ на этот вопрос следует соотнести с ответами на восьмой и девятый вопросы с целью оценки аффективной составляющей суицидологического анамнеза.

Подвергались ли Вы серьёзному физическому насилию?

Если ответ «нет», переходите к двенадцатому вопросу. Если «да», попросите пациента рассказать об этом эпизоде (не нужно настаивать, если этот вопрос связан со стыдом) и проясните для него связь насилия с интоксикацией. Проявите заботу и эмпатию, предлагая, например, пройти обследование мозга или внутренних органов. Будьте «на стороне» потерпевшего, разделяя его чувства, и затем, осторожно, позвольте осознать пациенту связь между его интоксикацией, виктимным поведением с провокацией насилия: «Это ужасно, что с Вами так поступили, а между тем, если бы Вы ушли из бара чуть раньше или взяли бы такси, могли бы Вы избежать насилия? Не кажется ли Вам, что какая-то часть в Вас постоянно усугубляет ситуацию, действуя по принципу «чем хуже, тем лучше»?» Положительные ответы на эти вопросы могут стать мостиком к будущей работе с аддиктивным расщеплением личности [35].

Наносили ли Вы себе физические повреждения?

Если ответ «нет», переходите к 13 вопросу. Если «да», спросите пациента, какого рода были эти самоповреждения. Если самоповреждения наносились с целью объективизировать психическую боль (психалгию), то необходимо оценить суицидальный риск в контексте наличия большой депрессии. Следует также принять во внимание мнение Э. Шнейдмана (2001) о психалгии как центральной суицидальной эмоции [19].

Если самоповреждения наносятся с целью уменьшить напряжение и тревогу, имеют привычный характер или совершаются импульсивно (что особенно опасно) и демонстративно с целью отомстить или повлиять на ближайших родственников, то следует предположить наличие коморбидного пограничного личностного расстройства (ПЛР). Пациенты с ПЛР особенно чувствительны к ситуациям расставания (потери), они значительно чаще, чем другие люди употребляют алкоголь и ПАВ, и совершают самоубийства [36]. В условиях интервью следует уважительно конфронтировать их аутоагрессивное поведение, вместе с тем понимая, что успех лечения такого рода коморбидной патологии зависит в первую очередь от установившегося терапевтического альянса при активном содействии пациентов [37]. Следует также уточнить, не используют ли пациенты спиртные напитки, суррогаты алкоголя и передозировки препаратов с целью «непрямого» суицида? Интервьюер должен понимать также, что любые аверсивные (связанные с наказанием) терапевтические вмешательства, предметно - опосредованная терапия (кодирование) могут быть использованы такими пациентами с целью суицидального шантажа врачей или родственников. Поэтому уже на этапе интервью следует заручиться поддержкой нормативной части личности пациента и пригласить его к заключению «контракта на несамоповреждение» [18, 21] -мягкого варианта антисуицидального контракта. Например, соединяясь с позитивной частью пациента через местоимение «мы» врач мог бы сказать: «О, мы, я думаю (уверен), сможем избежать с Вами поведения по типу «выколю себе глаз, чтобы у тещи был зять кривой!» Необходимо дождаться позитивной реакции пациента на конфронтацию и слов, доказывающих его осознавание собственного аутоагрессивного стиля поведения.

Не будет лишним заключение письменного и устного контракта на «неубегание из терапии» [18, 38].

У Вас бывают эпизоды, когда Вы не видите в жизни никакого смысла?

Если ответ «нет», переходите к 14 вопросу. Если «да», то пригласите пациента поговорить на эту тему и будьте готовы к встречным вопросам, поскольку зависимые пациенты часто испытывают дефицит позитивных родительских интроектов.

Мы рекомендуем три способа беседы на тему смысла поддержания жизни. Во-первых, иногда человек не видит смысл жизни из-за ограниченности своего собственного видения, тогда как любой родственник или ребёнок видит в его жизни вполне определённый смысл. Во-вторых, люди обладают так называемой «иллюзией бессмертия» [39] - чувством (это именно чувство), что он не умрет никогда, поэтому иногда мы не ценим жизнь, растрачивая её, совершаем самоубийства, по-детски думая, что можем снова проснуться утром или жить в какой-то новой форме. Стоит отметить, что никогда не поздно начать снова ценить жизнь. В-третьих, с позиций морального императива Канта, некоторые считают самоубийство грехом, так что если после смерти есть что-то похожее на жизнь, то качество этой новой жизни будет зависеть и от того, каким образом мы прожили и закончили нынешнюю жизнь.

Вас часто мучают угрызения совести?

Если ответ «нет» или «не часто», переходите к 15 вопросу. Если «да», то необходимо проверить, не касается ли такая поглощенность вопросами совести следствием совершения «несовместимых с жизнью» поступков? В этом контексте будет не лишним замечание о практике сообществ АА по «отмыванию поступков и возмещению ущерба» [40].

Были ли у Вас черепно-мозговые травмы с потерей сознания?

Если ответ «нет», переходите к 16 вопросу. Если «да», то следует вернуться к обсуждению связи травм с интоксикацией, если эта тема еще не была проработана в одиннадцатом вопросе.

Имеете ли Вы опасные для жизни хобби или привычки?

Если ответ «нет», переходите к последнему вопросу. Если «да», то необходимо отделить социально-приемлемые виды деятельности от социально - неприемлемых, например, вождения автомобиля в нетрезвом состоянии, а также прояснить опасность последних и их связь с трагическим сценарием жизни. Иногда и социально-приемлемые формы опасных хобби бывают следствием сценария, например, в сценарий смерти от падения с высоты «вписываются» и занятия альпинизмом.

Склонны ли Вы к неоправданному риску?

Вопрос поднимает проблематику 16 вопроса, хотя и имеет некоторые нюансы. Из практики интервью известно, что отвечающие утвердительно на этот вопрос - субъекты рискованного поведения, любят рассказывать случаи своего чудесного спасения. Основная терапевтическая тактика - это осторожное дистанцирование и конфронтация «смеха висельника», эмоции, необходимой для обесценивания естественного страха смерти. Например, врач может сказать: «Извините, но этот эпизод спасения не кажется мне весёлым. Вы могли погибнуть» или «А что Вы на самом деле чувствуете, когда смеетесь?»

Заканчивать интервью необходимо в позитивном ключе, поддерживая убеждённость пациента в его способности решить многочисленные проблемы. Обычно не хватает времени провести полноценное суммирование и закрепить инсайты пациента, поэтому можно сосредоточиться на чём-то одном, наиболее значимом.

Заключение

Описываемые в работе особенности работы с предлагаемым алгоритмом интервью, в первую очередь, отражают важность и необходимость конкретизации и объективизации аутоагрессивного анамнеза наркологических пациентов. Одним из эффективных инструментов для этого является предлагаемый нами список вопросов для проведения провитального психотерапевтического интервью и алгоритм его максимально персонифицированного использования, что представляется нам удачной и эффективной диагностической и терапевтической моделью.

Непосредственный «переход» в психотерапевтическую плоскость, на наш взгляд, представляет особую ценность метода, поскольку существующие на настоящий момент способы диагностики в суицидологической практике, преимущественно предлагаются авторами как «констатирующие» (индикативные) [8, 9].

Немаловажным моментом является и «мотивирующее на дальнейшее лечение» действие используемого алгоритма, поскольку контролируемое врачом - наркологом «соприкосновение с темой смерти», способно для целого ряда пациентов служить мощнейшим фактором для формирования терапевтического запроса на лечение основного наркологического заболевания.

В контексте клинической суицидологии, помимо непосредственной диагностической ценности, использование предлагаемого метода позволяет осуществлять ревизию и переосмысление отношения пациентов к, безусловно-аутоагрессивным, событиям жизни, что имеет принципиальное значение для дальнейшей психотерапевтической работы.

Отдельно подчеркнем, что предлагаемый подход позволяет осуществить деконфузию врача специалиста в отношении затрагиваемой тематики, а значит - избежать формализации сбора соответствующей части анамнеза.

Таким образом, резюмируя все вышеперечисленное, представляется целесообразным рекомендовать предлагаемый алгоритм провитального терапевтического интервью для широкого использования в работе врача психиатра-нарколога, а также сотрудников кризисных отделений.

Врач психиатр-нарколог Н.А.Молчанова