Здоровый образ жизни

Тиннитус (Tinnitus) — это синдром в виде шума в ушах, источник которого находится не во внешней среде, а внутри организма. Пациенты часто описывают его как звон, жужжание, писк, шипение или гудение в ухе или голове.

Шум в ухе

По данным статистики, тиннитус встречается примерно у 10–15 % взрослого населения, при этом мужчины и женщины страдают от шума в ушах почти одинаково часто [5][6]. Около 25 % пациентов жалуются, что такой шум мешает им заниматься привычными делами, при этом 3–5 % из них отмечают, что тиннитус заметно ухудшает их самочувствие. С возрастом частота и выраженность жалоб увеличиваются: больные плохо спят, у них болит голова, ухудшаются показатели артериального давления и глюкозы в крови, развивается депрессия, возникает чувство тревоги и раздражительности.

У детей шум в ушах возникает реже взрослых — в 4–7,5 % случаев [26][27][28].

Объективный и субъективный шум в ушах

Шум в ушах бывает объективным и субъективным:

• Объективный шум слышит и пациент, и окружающие. Его источник находится во внешней среде.
• Субъективный шум, которым как раз является тиннитус, беспокоит только пациента, так как его источник находится внутри организма.

Но иногда тиннитус бывает объективным, например когда источник шума может услышать врач с помощью фонендоскопа. Среди причин такого объективного тиннитуса выделяют:

• нейромышечные причины — миоклонус (спонтанное подёргивание) мышц среднего уха, мягкого нёба и т. д.;
• мышечно-суставные причины — патология височно-нижнечелюстного сустава;
• сосудистые причины — различные стенозы, пороки и аневризмы.

Причины субъективного тиннитуса:

• патологии всех отделов уха — серная пробка, острый и хронический отит, сенсоневральная тугоухость, акустическая травма, болезнь Меньера и пр.;
• психоневрологические болезни — тревожно-депрессивное расстройство, фобии, болевой синдром, бессоница и т. д.;
• отравление различными веществами и приём лекарств — препараты химиотерапии, противотуберкулёзные, противомалярийные, антибактериальные и наркотические средства, антидепрессанты, ноотропы, оральные контрацептивы и пр.;
• объёмные и сосудистые образования мозга, височных костей и внутренних слуховых проходов — инсульт, шванномы и менингиомы;
• производственные факторы — шум, вибрация;
• травмы — повреждения височной кости, уха, сотрясение или ушиб головного мозга и пр.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы тиннитуса

Наиболее частая причина шума в ушах — это поражение уха, а именно улитки внутреннего уха (например, сенсоневральная тугоухость). В этом случае больной постоянно слышит интенсивный, чаще высокочастотный, шум, который усиливавается в тишине и на фоне эмоционального напряжения. Может звучать с одной/двух сторон или во всей голове. Звук часто меняется: звон может переходить в писк, писк — в шелест и т. д. [7]

Строение уха

При патологии наружного и среднего уха (например, среднем отите) тиннитус проявляется в низкочастотном, похожем на гул, звуке, который обычно возникает со стороны поражения. Пациенты также жалуются на заложенность уха и снижение слуха с этой же стороны.

Если причиной тиннитуса стало сосудистое образование в головном мозге и височных костях, громкость шума произвольно меняется, а при физической нагрузке и повышении артериального давления усиливается пульсация. При этом звук обычно низкочастотный и односторонний.

При объёмных образованиях шум в ушах часто сопровождается снижением слуха и головокружением.

Тиннитус на фоне болезни Меньера может обладать характеристиками, похожими на вышеперечисленные. При этом шум может быть как субъективным, так и объективным [8][9][10].

Если причиной шума в ушах стали психогенные факторы, звук усиливается при стрессовых ситуациях, эмоциональном волнении, переутомлении, головной боли, в тишине и после бессонной ночи. С начала пандемии COVID-19 психогенная природа шума в ушах стала одной из самых частых причин тиннитуса [11][12][13][14].

Во всех вышеперечисленных случаях шум может быть постоянным и временным. Это зависит от эмоционального состояния человека и есть ли звуки вокруг него.

Спазм или сокращение мягкого нёба и мышц среднего уха напрягают барабанную перепонку и стремя, что приводит к потрескиванию, стрекоту или щелчкам в ухе, которые слышат окружающие. Такой шум называют миогенным. Он отличается высокой интенсивностью, появляется без причин и проходит самостоятельно [15].

Среднее ухо и мягкое нёбо

Шум, вызванный приёмом лекарств, обусловлен их побочным действием. Характеристики такого тиннитуса напоминают шум, возникший из-за поражения улитки. Это состояние может быть обратимым и необратимым. Также пациенты часто жалуются на снижение слуха, головокружение, потерю равновесия, дезориентацию и чувство тумана в голове [16].

Артроз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и перенапряжение жевательных мышц провоцируют боль в области ВНЧС, наружного уха и височно-теменной области. Она сопровождается низкочастотным шумом, который может быть постоянным и временным [17].

Патогенез тиннитуса

Механизм развития тиннитуса изучен не до конца. Его появление зависит от многих факторов, но он однозначно связан с нарушением работы слуховой системы и фоновой активностью отдельных нейронов на любом уровне этой системы: от наружного уха до коры головного мозга.

Здоровый человек не воспринимает шум тока крови и другие звуки, которые не несут информационной нагрузки, а пациент с тиннитусом акцентирует внимание на разных звуковых ощущениях. В качестве патогенетических факторов, которые вызывают шум, выступают физико-химические, сосудистые, метаболические и другие изменения систем и органов. Они нарушают привычный физиологический слуховой путь и чрезмерно раздражают структуры всех отделов уха [4][5][18].

Выделяют периферические и центральные теории тиннитуса:

1. Периферические:
2. активность волосковых (сенсорных) клеток уха;
3. спонтанная активность нейронов (нервных клеток);
4. дисбаланс в работе нервных путей (афферентных и эфферентных), которые проводят импульсы от центральной нервной системы (ЦНС) к периферии и обратно.
5. Центральные:
6. гиперактивность ЦНС;
7. нарушенный процесс торможения ЦНС, из-за которого рефлексы возникают позже или вообще не появляются;
8. активность лимбической системы, которая отвечает за чувства, ощущения, страхи и эмоции;
9. неправильная фильтрация сигналов ЦНС.

Волосковые клетки

По данным одной из популярных теорий, улитка — это первичный источник тиннитуса, но сам симптома возникает из-за изменения работы нейронов слухового пути в слуховой коре головного мозга. Эту теорию подтвердила МРТ головного мозга. Её результаты показали, что при нарушении работы улитки в разных участках всего слухового пути возникает аномальная нейрональная активность: когда звуковые стимулы не поступают в центральные отделы слуховой системы или поступают с перебоями, нейроны компенсируют их созданием «фантомного шума», который воспринимает мозг.

 Слуховой путь

Некоторые авторы отмечают, что такие изменения в слуховой системе напоминают формирование нейропатической фантомной боли [29].

Так как слух снижается и информация из внешней среды не поступает в прежнем объёме, мозг пытается устранить дефицит, из-за чего начинает чаще запрашивать информацию у внутренних центральных структур и активнее реагировать на любые внешние раздражители, в том числе на их отсутствие. Это приводит к перевозбуждению ЦНС.

Одной из причин снижения слуха считают коронавирусную инфекцию. Её прямое влияние на слух не доказано, но она может повреждать различные структуры центральной и периферической нервных систем, тем самым приводя к тиннитусу.

Классификация и стадии развития тиннитуса

В современной медицинской литературе используется классификация, которая основана на понятиях объективного и субъективного шума [1][4][5][19].

Также шум в ушах делят:

• на одно- и двусторонний;
• постоянный и периодический;
• монотонный и пульсирующий;
• высоко- и низкочастотный;
• интенсивный и слабовыраженный.

В клинической практике чаще используют классификацию Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи, принятую в 2014 году. Они выделяют тиннитус как субъективное восприятие звука, у которого нет внешнего источника, и выделяют 6 вариантов такого шума в ушах:

• первичный — если его причину невозможно установить или он не может быть связан с нейросенсорной тугоухостью;
• вторичный — связан с основным специфическим заболеванием или установленной врождённой болезнью;
• недавно возникший — по словам пациента, длится менее 6 месяцев;
• долговременный — длится более 6 месяцев;
• навязчивый — значительно снижает качество жизни пациента и влияет на здоровье: больной тревожится, плохо спит, с трудом выполняет повседневные дела и общается с другими людьми, что заставляет пациента искать эффективные методы лечения;
• ненавязчивый — не оказывает существенного влияния на качество жизни больного, но вызывает желание узнать причину, спрогнозировать и взять под контроль развитие симптома [30].

Осложнения тиннитуса

При тиннитусе ухудшается общее состояние пациента: человеку сложно сосредоточиться и выполнять привычную работу, он быстро устаёт, появляются проблемы со сном, ухудшаются показатели артериального давления, повышается уровень сахара в крови, усиливаются хронические болевые синдромы. Чтобы восстановить силы, ему нужно больше времени на отдых, выздоровление и т. д.

Самые частые осложнения — это психоневрологические болезни, например тревожные расстройства, панические атаки, фобии. Из-за шума в ушах пациент плохо спит, поэтому он может обратиться за помощью к неврологу или психиатру. На фоне нестерпимого шума в ушах у больного может развиться тяжёлое депрессивное расстройство, поэтому важно следить за своим состоянием и вовремя обращаться к специалисту [18][20].

У людей с хроническими болезнями, например с сахарным диабетом, гипертонией или мигренью, резко обостряются и усугубляются прежние жалобы.

Ухудшение состояния усиливает шум в ушах, который, в свою очередь, приводит к ещё большим проблемам со здоровьем и формирует новые хронические патологии. Например, при сахарном диабете тиннитус усиливает тревожный синдром и повышает сахар в крови. Это вызывает осложнения в виде макро- и микроангиопатий, например ретинонопатию или полинейропатию ног, после чего шум в ушах снова усиливается.

Диагностика тиннитуса

Чаще остальных специалистов с проблемой тиннитуса сталкивается врач сурдолог-оториноларинголог. При диагностике шума в ушах врач слушает жалобы и историю болезни, выполняет инструментальные исследования, оценивает сопутствующие состояния, анализирует психоэмоциональный статус пациента и проводит дифференциальную диагностику причин тиннитуса. Главная цель диагностики — определить возможную причину шума в ушах.

Сбор жалоб и истории болезни — это основная часть диагностики, во время которой пациентам задают около 37 уточняющих вопросов. Информация, полученная от больного, помогает конкретизировать характеристики шума, уточнить сроки заболевания и узнать наиболее вероятные причины тиннитуса [1].

Чтобы оценить выраженность патологии и её влияние на качество жизни, врач использует клинические опросники, по результатам которых предполагает сопутствующие психоэмоциональные нарушения:

• госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS) — анализирует эмоциональное состояние;
• шкалу оценки выраженности тиннитуса (THI) или шкалу оценки реакций на тиннитус (TRQ), которые часто используют в международной практике — определяют выраженность тиннитуса [21].

Тиннитус может быть вызван разными причинами, поэтому нередко сурдолог обращается за консультациями к смежным специалистам, например психиатру, психотерапевту, неврологу, кардиологу или эндокринологу.

Чтобы уточнить данные, которые врач получил при опросе, он назначает соответствующее инструментальное или лабораторное исследование.

Инструментальная диагностика

Инструментальные исследования включают широкий спектр диагностических тестов:

• стандартный осмотр ЛОР-органов — помогает определить патологию наружного и среднего уха, носо- и ротоглотки;
• тональную пороговую аудиометрию — определяет пороги слуха (слышимости);
• тимпанометрию, акустическую импедансометрию, исследование работы слуховой трубы — выявляют патологии структур среднего уха, исследуют подвижность барабанной перепонки с помощью звукового давления;
• регистрацию отоакустической эмиссии — отражает работу волосковых клеток улитки (рецепторов слуховой системы) и обнаруживает ретрокохеларную патологию (опухоли);
• регистрацию коротколатентных стволовых вызванных потенциалов (КСВП) — объективно оценивает слух и работу всего слухового пути;
• экстратимпанальную электрокохлеографию — обнаруживает повышение давления в эндолимфатической системе внутреннего уха (причина болезни Меньера и подобных состояний, вызывающих глухоту);
• выслушивание с помощью фонендоскопа — врач анализирует объективные шумы.

 Тимпанометрия

Чтобы осмотреть нейронную структуру головного мозга и внутренних слуховых проходов, сосуды головы и шеи, пациенту рекомендуют сделать магнитно-резонансную томографию. Как правило, её назначают тем больным, которые жалуются на односторонний шум, так как односторонние жалобы могут быть признаком патологии головы и шеи, например опухоли.

Лучевая диагностика в виде компьютерной томографии помогает выявить аномалии развития височных костей, острые или хронические патологии среднего и внутреннего уха, отдельные виды опухолей и аневризм.

Чтобы проанализировать сосудистые причины болезни, врач назначает триплексное сканирование или ультразвуковую допплерографию сосудов головы и шеи.

Лабораторная диагностика

К лабораторным методам диагностики при развитии тиннитуса относят:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмму (исследование системы свёртывания крови);
• отдельные анализы на уровень гормонов.

Их назначают, чтобы исключить патологию щитовидной железы, менопаузу, сахарный диабет, железодефицитную анемию и т. д.

Лечение тиннитуса

Такое лечение направлено на устранение самого шума и включает в себя медикаментозную терапию, физиотерапевтические и психотерапевтические методики [4][18][22].

При медикаментозном лечении часто назначают препараты, которые улучшают кровообращение и выведение кислорода (например, Винпоцетин, производные Гинкго билобы и пр.), гистаминергические средства (например, Бетагистина дигидрохлорид), витамины группы В и антиконвульсанты. Применять их можно только по назначению врача, так как есть риск побочного действия. Кроме того, их эффективность не доказана [1][23][30][31][32][33].

Медикаментозная терапия оказывает наибольший эффект, если тиннитус вызван психоневрологическими причинами. В этом случае пациентам назначают транквилизаторы и ингибиторы обратного захвата серотонина, которые помогают больным справиться с тревогой, депрессией, успокоиться или, наоборот, простимулировать психическую активность. Такие препараты отпускают строго по рецепту. По данным исследований, они дают положительный результат в сочетании с когнитивно-поведенческой и звуковой терапиями, поэтому помимо приёма лекарств пациенту необходимо работать с психотерапевтом [30].

Профилактика тиннитуса

Для профилактики шума в ушах нужно:

• вести здоровый образ жизни — заниматься спортом, отказаться от вредных привычек, лечить хронические болезни и др.;
• перестать применять препараты ототоксического действия — медикаменты, которые отрицательно влияют на слух и работу вестибулярного аппарата;
• соблюдать охранительный слуховой режим — избегать шума, который может навредить слуху, например выстрелов, взрывов и производственного шума, и использовать средства защиты (специальные наушники и беруши);
• соблюдать режим труда и отдыха и следить за гигиеной сна — работать не более 8 часов с перерывом на обед и двумя выходными в неделю, ложиться спать и просыпаться в одно время, не использовать смартфоны и компьютер перед сном, спать в тёмном помещении, следить за температурой и влажностью воздуха;
• выполнять рекомендации, полученные от специалистов по поводу основной болезни;
• контролировать уровень артериального давления, глюкозы, холестерина и пр.;
• искать информацию о заболевании только в проверенных интернет-источниках, чтобы не усилить беспокойство по поводу своего состояния.

Тиннитус поддаётся лечению и контролю. Чтобы лечение было максимально эффективным, нужно выяснить его причины и способы устранения, поэтому при необходимости нужно сразу обратиться к лечащему врачу и не заниматься самолечением